U gaat uw zelf inschrijven voor keuring: Basis keuring
Persoonlijke Gegevens







Sportbeoefening
Soort sport Hoe lang al? Aantal malen? Duur per keer? Type sporter?
Sinds jaar x/week min
Sinds jaar x/week min
Sinds jaar x/week min
Sinds jaar x/week min
Vragenlijst Al deze vragen zijn verplicht om in te vullen.
1. Heeft u speciale voedingsgewoonten?

2. Wilt u iets vragen over voeding?

3. Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist?

4. Bent u ooit langdurig en/of ernstig ziek geweest?

5. Bent u ooit geopereerd?

6. Heeft u ooit een ongeval gehad, waar u nu nog gevolgen van ondervindt?

7. Voelt u zich de laatste tijd gezond?

8. Slaapt u doorgaans goed?

9. Heeft u problemen met het lichaamsgewicht?

10. Heeft u klachten van maag, darm of buik?

11. Heeft u klachten van nieren of urinewegen?

12. Heeft u klachten van de huid?

13. Heeft u vaak last van hoofdpijn?

14. Ziet u goed met beide ogen?

15. Hoort u goed met beide oren?

16. Heeft u last van gebit of tandvlees?

17. Bent u bekend met een allergie?

18. Heeft u wel eens druk of pijn op de borst tijdens of na de inspanning?

19. Heeft u wel eens problemen met de ademhaling of hoesten tijdens of na de inspanning?

20. Bent u in het verleden behandeld of opgenomen voor astma?

21. Bemerkt u wel eens een extreme vermoeidheid die niet past bij een normaal inspanningsniveau?

22. Heeft u wel eens bemerkt dat uw hart op hol sloeg of dat het hart slagen oversloeg?

23. Heeft u of bent u ooit behandeld voor hartritmestoornissen?

24. Bent u wel eens duizelig geworden of flauwgevallen tijdens inspanning?

25. Bent u wel eens bewusteloos geraakt tijdens of direct na inspanning?

26. Heeft u in het verleden wel eens een aanval van epilepsie gehad?

27. Heeft u een hartruis?

28. Is er in het verleden wel eens tegen u gezegd dat u moest stoppen met sport in verband met een hartziekte?

29. Is er bij u nog een ander hartprobleem bekend?

30. Heeft u een lange periode van koorts, griep of een ernstige virus infectie gehad (myocarditis, pfeiffer)?

31. Heeft u vroeger acuut reuma gehad?

32. Rookt u of heeft u gerookt?
Zo ja, hoeveel per dag:
33. Gebruikt u regelmatig alcohol?
Zo ja, hoeveel per dag:
34. Heeft u, of wordt u behandeld voor, een hoge bloeddruk?

35. Heeft u, of wordt u behandeld voor, een hoog cholesterol?

36. Heeft u, of wordt u behandeld voor, suikerziekte?

37. Heeft u medicijnen?
Familie anamnese *)onder familie worden naaste familieleden bedoeld, maar ook (achter)neven en (achter)nichten Al deze vragen zijn verplicht om in te vullen.
A. Is er bij u in de familie* iemand,0-50jr50-75jr>75jr
1. plots en onverwacht overleden?
2. tijdens het zwemmen onverklaard verdronken?
3. met een onverklaard ongeluk in het verkeer omgekomen?
4. met een hoge bloeddruk?
5. die behandeld wordt voor hartklachten?
6. met een hartinfarct of 'pijn op de borst'?
7. die gedotterd is?
8. die aan het hart (hartkleppen of bypass) geopereerd is?
9. behandeld voor regelmatig flauwvallen of duizeligheid?
10. behandeld wordt voor een onregelmatige hartslag?
11. die een pacemaker of een defibrillator heeft?
12. met onverklaarde trekkingen?
13. die een hartspierziekte heeft?
14. geopereerd voor een aangeboren hartafwijking?
15. die een harttransplantatie heeft of zal krijgen?
B. Is er in de familie iemand overleden aan wiegendood?
C. Komt er bij u in de familie iemand met het syndroom van Marfan voor?
Blessures Heeft u ooit een noemenswaardige blessure gehad van één van de volgende lichaamsdelen?




Wilt u het formulier versturen?